Impingement Syndrom der Schulter

Schulterschmerzen, die auf eine anatomische Engstellung zwischen Schulterdach und Oberarmkopf zurückzuführen sind, werden als Impingement-Syndrom bezeichnet. Das Impingement-Syndrom wird auch Engpass-Syndrom genannt. Dabei kommt es zu einer Verengung des Raums unter dem Schulterdach, so dass die von der Rotatorenmanschette gesteuerten Sehnen einschließlich den langen Bizepssehne nicht mehr problemlos durch diese Engstelle gleiten können. Bei jedem Anheben des Arms werden die Sehnen und der Schleimbeutel gereizt oder sogar kurzfristig eingeklemmt. Das Einklemmen bzw. die Reibung wird mit dem Begriff Impingement bezeichnet. Im Prinzip kann jeder Mensch von einem Impingement betroffen werden, das bereits von alltäglichen Bewegungen, bei denen der Arm seitlich auf oder über Schulterniveau angehoben wird, ausgelöst wird. Dabei kommt es in der Regel nicht zu einer anhaltenden Schmerzbildung.

Ursachen für das Impingement-Syndrom

Übermäßige Belastungen wie beispielsweise berufliche Tätigkeiten, die Arbeiten über Kopf erfordern oder auch sportliche Aktivitäten wie Wurf- und Ballsportarten können die Ausbildung eines Impingements fördern und Schäden an der Rotatorenmanschette verursachen. Bei einer Engpassstellung drückt der Oberarmkopf nach Heben des Arms gegen die untere Kante des Schulterdachs. Durch vermehrtes Anheben kann dieses eine Irritation und Schwellung des Schleimbeutels nach sich ziehen. Wird der Platz zwischen dem Schulterdach und der Rotatorenmanschette durch weitere Faktoren verengt, kommt es zu einer stärkeren Ausprägung der Impingement-Symptomatik. Beispielsweise kann der Raum unter dem Schulterdach durch Knochensporne (Vorsprünge) verengt werden, welche sich im Alter ausbilden. Sie entstehen aber auch durch Verschleißerscheinungen im Bereich zwischen Schlüsselbein und Schultereckgelenk (Schulter – Eckgelenksarthrose). Eine weitere Ursache für eine Engpassstellung im Schultergelenk kann eine anatomische Fehlbildung sein. Eine Verformung des Acromions kann dazu führen, dass sich der Knochen zu weit nach unten wölbt und den Subacromialraum verengt. Es kommt zu Reibungen beim Betätigen der Rotatorenmanschette.

Symptome und Diagnostik bei einem Impingement-Syndrom

In der Frühphase verursacht das Impingement-Syndrom einen allgemeinen, nicht lokalisierbaren Schulterschmerzen. Der Schmerz zeigt sich besonders, wenn der Arm seitlich nach oben geführt wird. Patienten klagen zudem über Schlafstörungen, da Schmerzen auftreten, wenn in der Schlafposition die betroffene Schulter belastet wird. Typischerweise manifestiert sich das Impingement-Syndrom in einem stechenden Schmerz, wenn der Patient versucht, in die hintere Gesäßtasche seiner Hose zu greifen oder wenn er den Arm über den Kopf hält und ihn danach absenkt. Manche Patienten bemerken beim Senken des Arms ein Schnappen, was auf eine Schädigung der langen Bizepssehne hinweist. Eine Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit des Schultergelenks, kann jedoch auch auf einen Riss in Teilen der Rotatorenmanschette hinweisen.Bei chronischem Impingement Syndrom kommt es zu einem zunehmenden Einsteifen der Schulter, die auf eine Kapsulitis d.h. Gelenkkapselentzündung hinweist.

Diagnose

Eine Diagnose des Impingement-Syndroms inkl. Reizung des Schleimbeutels (Bursitis) und der Sehnen (Tendinitis) lässt sich anhand der ausführlichen Krankengeschichte und der klinischen Untersuchung stellen. Neben der Tastuntersuchung und der Untersuchung der Beweglichkeit werden Informationen zu beruflichen Tätigkeiten und sportlichen Aktivitäten herangezogen. Der Anfangsverdacht des Impingement-Syndroms lässt sich mit dem Röntgenverfahren bestätigen. Im Röntgenbild lassen sich Veränderungen an den knöchernen Strukturen wie Knochensporne und anatomische Verformungen das Schulterdachs identifizieren. Der Abstand zwischen dem Schulterdach und dem Oberarmkof sollte im Bereich von 8 bis 14 mm liegen.Zur Beurteilung der Weichteile wird das Ultraschallverfahren oder die Kernspintomografie herangezogen. So kann ein Riss in der Rotatorenmanschette festgestellt werden.

In einigen Fällen ist es schwierig, den Schmerz einem Krankheitsbild zuzuordnen. Er könnte von einer Reizung in der Schulter verursacht werden oder durch einen eingeklemmten Nerv im Nacken abstrahlen. Durch die Injektion eines Lokalanästhetikums in den Schleimbeutel können die Schmerzen voneinander abgegrenzt werden. Zeigt sich unmittelbar nach der Injektion eine deutliche Schmerzreduktion, liegt höchstwahrscheinlich eine Entzündung der Bursa (Schleimbeutel) vor. Von Nerven im Nacken ausstrahlende Schmerzen lassen sich durch eine Injektion im Bereich der Schulter nicht wesentlich vermindern und bedürfen der Abklärung durch einen Neurologen.

Konservative Therapie bei Impingement-Syndrom

In der Regel lässt sich das Impingement-Syndrom mit konservativen Maßnahmen sehr gut behandeln. Die Einnahme von entzündungshemmenden Schmerzmitteln in Kombination mit Schonung und kühlenden Maßnahmen sorgen für eine Beruhigung der Reizungen im Gelenk. Bei starker Schmerzbildung kann eine Injektionstherapie mit Kortison Linderung bringen. Das Medikament kann in der zielgenauen Vergabe seine schmerzstillende und entzündungshemmende Wirkung sofort entfalten. Allerdings ist die Wirkung des Kortisons zeitlich begrenzt. Physikalische Therapien und Krankengymnastik können unterstützend zum Einsatz kommen. Die Kombination von verschiedenen Techniken wie manuelle Maßnahmen, Dehnungsübungen, Muskelaufbau und Gelenkmobilisation stellen die schmerzfreie Bewegungsfähigkeit des Schultergelenks wieder her. Insgesamt führt die Verbesserung von Kraft und Bewegungskoordination dazu, dass Rotatorenmanschette und Schultergürtelmuskulatur die Bewegung des Arms besser steuern können. Der Oberarmkopf gleitet wieder geschmeidiger in der Pfanne, Reibungen am Schulterdach können vermieden werden. Der Erfolg der Therapie stellt sich manchmal erst nach einem längeren Zeitraum ein.

Operative Therapie bei Impingement-Syndrom

Arthroskopische Therapie

Heute werden operative Eingriffe zur Behebung des Impingement-Syndroms in einem minimal-invasiven Verfahren durchgeführt. Über einen kleinen Hautschnitte ( 5mm ) werden eine Kamera ( 4K) in den Gelenkraum eingeführt. Über eine angeschlossene Pumpe wird der Gelenkraum mit steriler Spülflüssigkeit aufgefüllt und die engen Gelenkräume aufgepumt um mehr Platz zu bekommen.Anhand der übertragenen Bilder auf einen Großbildschirm kann zuerst das Gelenk und dann der Subacromialraum eingesehen und das Ausmaß der Schädigungen festgestellt werden. Die Korrektur erfolgt mit speziellen dünnen Instrumenten, die ebenfalls über die Hautschnitte eingebracht werden.

Offene Therapie

Diese Technik wird nicht mehr verwendet, da sie wesentlich schonender arthroskopisch durchgeführt werden kann und so gut wie kein Infektionsrisiko aufweist.

Arthroskopische Subacromiale Dekompression

Bei der subacromialen Dekompression wird der Raum unter dem Schulterdach und über der Rotatorenmanschette vergrößert. Nach einer Beurteilung der Situation im Gelenkinnenraum werden zunächst die entzündlich verdickten und hochschmerzhaften Schleimbeutel entfernt. Hiezu verwendet man sogenannte shaver, die wie rotierender Fräsen arbeiten. Die zu straffe Bandverbindung zwischen Rabenschnabelfortsatz (Korakoid) und Akromion wird mit einem Elektromesser durchtrennt um die Spannung zu nehmen.

Mit einem rotierenden Fräser wird anschliessend der Akromionsporn abgeschliffen und der Raum für die Sehnen erweitert. Man nennt diese operative Glättung und Neuformung des Schulterdachs Acromioplastik. Bei einer Fehlbildung in Form eines abwärts gekrümmten Acromions werden zumeist etwas mehr der knöchernen Strukturen entfernt. Neben dem Impingement-Syndrom treten besonders im fortgeschrittenen Alter weitere Erkrankungen am Schultergelenk auf. An erster Stelle ist hier der arthrotische Verschleiß des Acromioclaviculargelenks (AC-Gelenk-Arthrose) zu nennen. Eine Korrektur kann durch eine Glättung der Gelenkflächen und Entfernung der Osteophyten ( Knochenwucherung ) erzielt werden. Dieses operative Verfahren wird AC-Gelenk- Resektion genannt. Es bildet sich Ersatzknorpel an den abgeschliffenen Gelenkflächen.

Rehabilitation nach einer Impingement-Syndrom-OP

Die Rehabilitation nach einer Schulteroperation kann ein langwieriger Prozess sein. Mitunter können bis zur vollständigen Wiederherstellung mehrere Monate vergehen, in denen die Physiotherapie einen hohen Stellenwert hat. Der Patient erhält nur für ein bis zwei Tage eine Armschlinge. Mit der Mobilisation des Schultergelenks wird umgehend nach dem Eingriff begonnen. Zugleich wird die Heilung durch Schonung begünstigt. Der Patient muß grundsätzlich schmerzfrei beübt werden. Je weiter der Heilungsprozess voranschreitet, desto stärker kann die Mobilisation und Wiederherstellung der Beweglichkeit mit Übungen zur Koordination und zum Kraftaufbau vorangetrieben werden. Die Rehabilitation nach einem einfachen arthroskopischen Eingriff geht in der Regel recht zügig voran. Nach den ersten Übungen zur Mobilisation werden aktive Dehnungs- und Kräftigungsübungen in das Reha-Programm einbezogen. Aktive krankengymnastische Übungen kommen nach zwei bis vier Wochen dazu. Dabei lassen spezielle isometrische Übungen die Muskulatur arbeiten, ohne dass es zu einer Belastung der Sehnen kommt. Mit der Kräftigung der Schultergürtelmuskulatur und der Rotatorenmanschette kann etwa einen Monat nach dem Eingriff begonnen werden. Spezielle Übungen unterstützen den Muskelbau und helfen, den Oberarmkopf in der Gelenkpfanne zu zentrieren. Ziel ist, dass der Oberarmkopf wieder störungsfrei in die Gelenkpfanne gleiten kann, ohne dabei eine Reibung am Schulterdach zu verursachen.

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