Kalkschulter

Der Begriff ‚Kalkschulter‘ hat sich umgangssprachlich durchgesetzt, medizinisch handelt es sich um eine Sehnenverkalkung, die fachsprachlich ‚Tendinosis calcarea‘ genannt wird. Sie tritt vornehmlich im Alter zwischen 30 und 50 Jahren auf, betroffen sind insbesondere Frauen. Genau genommen handelt es sich bei einer Kalkschulter nicht um die Verkalkung der Schulter, sondern um das Verkalken der Sehnen. Es kommt zu Anlagerungen von Kalziumkristallinen. Im Laufe der Zeit werden diese zu Kalkdepots, die Störungen am Bewegungsablauf der Schulter hervorrufen. Besonders häufig ist die Supraspinatussehne von der Verkalkung betroffen. Die Supraspinatussehne verbindet im Schultergelenk den Oberarmkopf mit der Rotatorenmanschette. Die Verkalkung der Schulter führt nicht zu einem allgemein gültigen Beschwerdebild. Vielmehr können die Beschwerden von Patient zu Patient stark variieren. Treten Schmerzen auf, dann meist innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen und ohne vorausgegangene Belastung. Typischerweise kommt es zu starken bewegungsabhängigen Beschwerden – insbesondere bei Über-Kopf-Bewegungen, aber auch besonders nachts in Ruhe.

Röntgenbild Kalkschulter

Die genauen Ursachen für die Erkrankung sind nicht geklärt. Die Erkrankung durchläuft verschiedene Phasen, wobei jede Phase unterschiedlich lang andauert.

Präkalzifikationsstadium: In der Ansatzregion der Rotatorenmanschette kommt es zu einer Umwandlung von Sehnenzellen zu Knorpelzellen, die vermehrt Faserknorpel bilden.

Kalzifikationsstadium mit Formationsphase: In der Formationsphase wird das Kalkdepot von faserknorpelig umgebauten Sehnenzellen  gebildet. In der umgebenden Interzellularsubstanz entstehen Carbonatapatitkristalle und bilden Verkalkungsherde. Makroskopisch erscheint das Kalkdepot in dieser Phase kreideartig. 

Ruhephase und Resorptionsphase : In der darauf folgenden unterschiedlich lang andauernden Ruhephase findet keine weitere Kalkanlagerung statt. Aus unbekanntenGründen setzt meist nach Monaten bis Jahren eine Hyperämie ( vermehrte Durchblutung ) und anschliessende Resorption der Kristalle ein (Resorptionsphase).  Es entwickelt sich eine Volumenzunahme mit intratendinöser  Druckerhöhung, die zu Spontanperforationen in die Bursa subacromialis führen kann. Makroskopisch erscheint das Kalkdepot jetzt dick, weiss, cremig oder zahnpastaartig.

Postkalzifikationsstadium mit Reparationsphase: Während der Resorption wird das Kalkdepot durch Granulationsgewebe ersetzt. Letztlich bauen Fibroblasten ein neues gefässreiches Bindegewebe auf, sodass eine intakte strapazierfähige Sehne (Kollagen Typ I) resultiert.

Das Kardinalsymptom der Tendinosis calcarea (Uhthoff et al. 2004) ist der Schmerz, der am ausgeprägtesten während der Resorptionsphase ist, verbunden mit einer schmerzbedingten Einschränkung der Schulterbeweglichkeit. Der Schmerz kann durch grössere Depots induziert sein, die  zum Impingement gegen das Lig. coracoacromiale führen. Zudem kommt es in der fortgeschrittenen Phase der Resorption zur Exsudation von Zellen mit Gefäßproliferation, die zu einer beträchtlichen Schwellung des Gewebes führt und somit den intratendinösen Druck erhöht, der Schmerzen verursachen kann. Während der akuten Phase leiden die Patienten an plötzlich einsetzenden massiven Schmerzen, häufig begleitet von einer schmerzbedingten Pseudoparalyse der Schulter über einen Zeitraum von zwei bis drei Wochen. Es findet sich eine hyperalge Schulter, ggf. mit Schwellung und Überwärmung. Äußerlich können mitunter Rötungen und Schwellungen wahrgenommen werden. Der Arm wird vom Patienten innenrotiert am Körper fixiert gehalten. Besonders klagt der Patient über Nachtschmerzen. Danach klingen die Schmerzen allmählich bis zur völligen Beschwerdefreiheit ab. Es können jedoch auch Restbeschwerden über Monate hinweg bestehen bleiben (Postkalzifikationstendinitis).

In der Regel wird der Patient erst beim Arzt vorstellig, wenn sich die Beschwerden in Form von Schmerzen und einer eingeschränkten Beweglichkeit der Schulter zeigen. Neben der Tastuntersuchung und der Untersuchung der Beweglichkeit kommen bildgebende Mittel zum Einsatz, um andere Erkrankungen mit ähnlichen Beschwerden wie beispielsweise  die eitrig entzündete Arthritis, die rheumatoide Arthritis, die neuralgische Schulteramyotrophie und der zervikale Bandscheibenvorfall und die frozen shoulder abgegrenzt werden. Kalkdepots sind in Röntgenbildern und Ultraschallaufnahmen deutlich zu erkennen. Das Röntgenbild weist ein z. T. scharfrandig homogen dichtes Kalkdepot mit unscharf begrenzten und wolkig aufgelockerten Arealen auf. Im Ultrallschall zeigt sich eine Schallauslöschung unmittelbar unter dem Kalkbezirk. Auch auf den Aufnahmen der Magnetresonanztomografie (MRT) sind die Kalkdepots klar zu identifizieren, daher eignet sich dieses Verfahren zur Absicherung der Kalkschulter Diagnose. Die Tendinosis calcarea prädisponiert nicht zur Rotatorenmanschettenläsion.In weniger als 10 % liegt gleichzeitig ein Sehnenriß und eine Kalkschulter vor.

In der Akutphase kommen verschiedene konservative Maßnahmen zum Einsatz, um die von der Kalkschulter verursachten Beschwerden zu lindern. Diese können einzeln oder in Kombination zur Anwendung kommen. Schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente lindern die akuten Schmerzen. Eine Injektionstherapie mit Kortison gemischt mit einem Lokalanästhetikum wird oftmals bei besonders starken Schmerzen durchgeführt. Das Schonen der Schulter, auch in Verbindung mit der Ruhigstellung in einer Orthese und Kältetherapie wirkt den Schmerzen entgegen.

Beim sogenannten „needling“ wird unter Röntgendurchleuchtung das Kalkdepot mehrfach punktiert, gespült und der Kalk abgesaugt. Das ‚needdling“ setzt die körpereigenen Reparaturprozesse in Gang. Es kommt zu einer verstärkten Durchblutung des Gewebes in dem Bereich. Der Körper baut dann in wenigen Wochen die Kalkdepots ab. Dieses Verfahren ist oft mit sehr heftigen Schmerzen behaftet und wird im eigenen Vorgehen nicht mehr durchgeführt.

In der chronischen Phase können Wärme-, Elektro-, Stoßwellen- und Ultraschalltherapie Beschwerden lindern und den Abbau der Kalkdepots forcieren. Grundsätzlich sollte in der chronischen Phase der Erkrankung mit physiotherapeutischen Übungen behandelt werden, um die Beweglichkeit der Schulter zu erhalten und durch einen gezielten Kraftaufbau das Schultergelenk zu stärken.

Immer erfolgt der Eingriff in einem minimal-invasiven arthroskopischen Verfahren. Dabei wird über zwei oder drei, etwa 5mm große Schnitte der Zugang zum Operationsfeld gelegt. Zunächst wird eine Kamera eingeführt, die Bilder von Innern des Gelenks überträgt. Die Behandlung lässt sich mithilfe von Spezialinstrumenten durchführen. Zuerst wird der über dem Kalkherd liegende Schleimbeutel , der entzündet ist abgetragen.Stellt sich bei der Sichtung der Operationsstelle heraus, dass die Verkalkung eine eher cremige Konsistenz hat, schlitzt der Operateur die Sehne in ihrem Verlauf vorsichtig an. Das Kalkdepot kann nun mit einem scharfen Löffel ausgekratzt und abgesaugt werden. Die Sehne heilt im Anschluss ohne weitere Maßnahmen ab. Verkalkungen mit einer kristallinen Konsistenz werden vom Operateur mit einer rotierenden Fräse ausgeschält. Unter Röntgen Kontrolle wird der gesamte Kalkbezirk vollständig entfernt. Liegt zusätzlich ein Impingement-Syndrom vor, kann während der Arthroskopie die Engstellung durch eine Abfräsen und Glätten der knöchernen Schulterdaches behoben werden. Damit wird der Gleitraum der Sehnen erweitert und einem möglichen Sehnenriss (Rotatorenmanschettenruptur) vorgebeugt.

Nach dem arthroskopischen Eingriff sollte die Schulter zunächst geschont und nur sanft bewegt werden. Das Tragen einer Bandage zur Ruhigstellung ist nur für ein bis zwei Tage erforderlich. Medikamente zur Abschwellung und Hemmung der Entzündung unterstützen den Heilungsprozess. Bereits unmittelbar nach dem Eingriff sollte mit krankengymnastischen Übungen begonnen werden, die im Zeitraum von 2-3 Wochen abhängig zum Heilungsprozess gesteigert werden. Akute Operationsschmerzen können mit Kälte behandelt werden. Die längerfristige Gabe von schmerzlindernden Medikamenten ist zumeist nicht notwendig. Die meisten Patienten können 2-3 Tage nach der Operation leichte Alltagstätigkeiten ausführen, dazu zählt beispielsweise das Autofahren.